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Bulletin d'adhésion

 

TerraÉ   -  Association 1901

Siège de l’association:  33 Bis Rue Dom Pothier  -  88000 EPINAL

Contact : 03 29 67 40 18 -  contact@terrae.asso.fr

NEWS Fin 2008 :

Adhésion à Terraé : Lors de notre assemblée générale, il a été décidé de fixer un tarif d’adhésion spécifique pour la fin de l’année.

Ainsi, de septembre à Décembre, l’adhésion 2008 à l’association est au tarif réduit de 3€  (tarif qui s’applique également tout au long de l’année aux demandeurs d’emploi et étudiants.)

 

NOM : (M, Mme, Mlle) .................................................................................................

PRÉNOM : ....................................................................................................................

Date de Naissance : ......................................................................................................

ADRESSE : ...................................................................................................................

CODE POSTAL : ........................  VILLE : ...........................................................………..

TÉL. Dom. : ....................................... TÉL. Mobile. : ....................................................

E-mail : ..........................................................................   O  Je souhaite être informée de l’actualité de l’association

O  J'adhère pour la première fois       O  Je renouvelle ma cotisation ;

O Membre actif  :  10 €uros                O Membre de soutien : (+ de 10 € ) :    …......  

O Membre Bienfaiteur :  100 €             O Don à l’association :…..…..€

O Couple 15 €                                         O Adhésion entre septembre et décembre : 3€

Ci-joint le règlement de ma cotisation annuelle :         O par chèque libellé à l'ordre de :  Terraé      

O en espèces

Je désire que l'on m'adresse un reçu pour le versement de ma cotisation O

Je souhaite une copie des statuts de l’Association  O

ACTIVITE(S) choisie(s) :.............................................................................................

Date :

Signature :

Conformément à la loi n°78-17 "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978, ces informations nominatives peuvent donner lieu à l’exercice d’un droit d’accès et de rectification auprès de l’association.

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